一、事故概述和事故性质认定
2024年4月16日上午8时许，中恒新能源有限公司一名业务员在进行房屋勘察时不慎从业主房屋屋顶坠落死亡。直接经济损失约168万元。
5月27日，罗家桥街道吴天铺村金陈湾43号业主向市应急管理局反应4月16日一名施工人员在他家失足坠落死亡。市应急管理局工作人员初步核查后报请市政府启动了事故调查程序。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2024年7月1日，经大冶市人民政府同意，成立由大冶市应急管理局牵头，大冶市公安局、大冶市总工会等单位组成的中恒（湖北）新能源有限公司“4·16”一般高处坠落事故调查组，并邀请大冶市纪委监委派员参加，对事故进行调查。调查组委托黄石安良技术咨询有限公司对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
经调查认定，该事故是一起因职工冒险蛮干造成的一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位概况。中恒（湖北）新能源有限公司（以下简称为中恒新能源）。
法定代表人：冯全庆
企业类型：其他有限责任公司（自然人投资或控股）
统一社会信用代码：91420281MABXK4373Y
成立日期：2022年9月5日
注册地址：大冶市罗家桥街道罗金大道39号回归工业园43号楼L2办公楼
经营范围：许可项目：输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目:光伏设备及元器件制造；光伏设备及元器件销售；光伏发电设备租赁；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；太阳能发电技术服务(除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。
（二）事故相关人员基本情况
1.陈 伟，死者，男，32岁，中恒新能源业务组长，身份证号码420281XXXXXXXXXX75，大冶市金湖办事处大泉村人。
2.戴 鑫，男，32岁，中恒新能源勘测员，事故当天原本负责房屋勘测工作。
3.冯全庆，男，33岁，中恒新能源法人代表、主要负责人。2023年10月取得建筑施工企业主要负责人安全生产资格证书。
4.刘树松，男，58岁，光伏板业务介绍人，事故发生时目击者。
5.甘名干，男，56岁，房屋业主陈俊杰的妹夫，光伏板业务介绍人。
6.陈俊杰，男，57岁，事故当天勘测房屋的业主，甘名干妻兄。
（三）事故单位安全管理情况
1.安全管理机构设置和安全管理人员情况。企业成立了安全生产领导小组，但企业的《各级安全负责人任命书》未明确各级安全管理人员工作职责。
2.相关安全管理制度建立情况。未见企业安全教育培训、安全投入等主要的安全管理制度和高处作业、屋面勘测等主要安全操作规程及安全注意事项，企业运营基本的安全规章制度和操作规程缺失。未见企业全员安全生产责任制，企业对员工安全教育培训未进行考核，不符合有关规章制度规定。
3.陈伟安全教育培训情况。陈伟于2023年11月27日接受过中恒新能源安全知识训考试，2024年没有接受其他入职安全教育培训及考试，没有取得高处作业等特种作业证件。
（四）事故发生经过
2024年4月13日前后，中恒新能源业务部业务组长陈伟微信联系刘树松（大冶还地桥镇人）寻找安装光伏发电板的居民房，承诺事成之后给予刘树松一定好处费；刘树松找朋友甘名干帮忙寻找居民房，告知国家对光伏发电有补贴政策，并承诺事成之后给予甘名干一点好处费；甘名干电话联系其舅子哥陈俊杰（罗家桥街道吴天铺村金陈湾43号）家是否愿意安装光伏板，陈俊杰没有当面答复而是提出安装光伏板需要村委会盖章的问题。
4月15日晚，刘树松与甘名干一同来到陈俊杰家商谈其屋顶安装光伏板事宜，刘树松承诺负责村委会盖章之事后，陈俊杰当面表态其屋顶可以安装光伏板但自己不介入具体事务，同意由刘树松和甘名干全权操办；协商一致各自离开后，刘树松电话告知陈伟该住户可以安装光伏板，并约定16日上午八时一同前往，陈伟微信告知同事（中恒公司业务部勘测员）戴鑫做好16日去罗家桥两个位置办理业务的准备。
4月16日7时许，陈伟电话联系刘树松办理昨日约定之事，刘树松提醒正在下雨，陈伟讲不要紧；随后，刘树松通知甘名干准备出发，陈伟通知戴鑫8时在大冶观山路汇合。
4月16日8时许，陈伟与戴鑫在大冶观山路汇合后，由戴鑫驾驶鄂B1ED38起亚小汽车，前往中商接到刘树松，再往罗家桥刘开化附近接到甘名干，4人同车前往目的地。
4月16日8时30分许，陈伟等一行4人到达罗家桥金陈湾，甘名干带路来到陈俊杰所有的一栋二层楼房。陈俊杰不在家，甘名干告诉陈伟等人，该房屋是其亲戚家的，由自己全权对接；甘名干使用其一直持有陈俊杰家的钥匙开门，门锁不能被开启，甘名干便使用戴鑫携带的工具起子拆除门扣螺丝将大门打开。
打开大门后，4人一同进入屋内，随后甘名干接到电话有事离开，陈伟和戴鑫将放置于室内一楼与二楼楼梯之间的一部木梯搬至二楼阳台，架设于二楼阳台通往屋顶的天窗位置。戴鑫觉得天窗口尺寸较小，天又下着雨，担心屋面湿滑有危险而不敢上去测量尺寸，还劝告陈伟是否等雨停了再上去；陈伟觉得雨势不大坚持要自己上去，戴鑫再次提醒陈伟即便如此也只能在屋顶平台处测量尺寸而不能上至瓦面；随后，戴鑫扶住梯子，陈伟携带卷尺从天窗上至屋顶，刘树松在二楼客厅等待。
4月16日8时48分许，陈伟于屋顶将测量瓦面坡长5.4m的数据向位于二楼阳台的戴鑫报告，戴鑫记下此数据以后几十秒内没有听到陈伟的动静，之后突然听到瓦面有滑蹭的声音，紧接着看到陈伟从屋顶北侧西端屋檐处掉落至其下方一楼地面，刘树松在二楼客厅也看到一个黑影从屋顶掉落。
陈伟从屋顶掉落后，戴鑫与刘树松立即从二楼下至一楼，发现陈伟面部朝上、头朝下躺在屋前巷道斜坡位置，嘴巴吐血，后脑流血，身体触动两次后没有动弹。
（五）事故现场情况
1.事故现场位置。事故发生在大冶市罗家桥街道吴天铺村金陈湾43号。罗家桥街道吴天铺村金陈湾位于大冶市西南部，距离大冶市区约8公里；43号位于金陈湾中部，为一栋坐南朝北的二层楼坡面屋顶民房。
2.与事故发生直接相关的屋顶结构尺寸、个人防护及现场状况。该二层楼坡面屋顶民房宽约14m、进深约12m、屋脊高约10m、屋檐高约7.8m，屋顶前、后（南、北）两侧屋面瓦底部均水平浇灌延伸宽约1.25m形成屋顶平台，屋顶平台边沿设置女儿墙，女儿墙高出平台约0.3m。前（北）侧屋顶平台西端开启一个方形天窗，长0.6m、宽0.5m，作为屋顶上下的出入口；前（北）侧屋顶斜坡长5.4m，坡度约22度，陶瓷瓦铺设，陶瓷瓦规格尺寸为300×400mm。该房屋一楼北侧西端为一条巷道，巷道的路基被水泥硬化过有些破损，地面堆积有散落的石子。勘查时，天窗盖被开启，天窗旁屋顶平台遗留一个测量卷尺，天窗下面二楼阳台搭设一部木梯。
（六）事故人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，陈伟，男，32岁，身份证号码420281XXXXXXXXXX75，大冶市金湖办事处大泉村人。
2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故直接经济损失为约168万元人民币，主要为赔偿费用和丧葬费用等。
（七）天气及环境情况
大冶地区2024年4月16日天气：小雨转中雨，气温18～23℃，东南风2级；8时48分许，下雨，屋顶陶瓷瓦屋面湿滑。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故应急接报及响应情况
事故发生之后，戴鑫立刻拨打了120电话，在120急救人员的提醒下，戴鑫拨打了110，向公安机关报告了事故情况。
因该事故发生在光伏设备安装施工前，属地政府按照意外事件向上级部门进行了报告。
（二）事故现场应急处置和医疗救治善后情况
陈伟从屋顶掉落后，戴鑫于8时49分立即拨打120急救电话；8时53分，戴鑫按照急救人员电话指导搬动陈伟的头部以防堵塞气道，随即对其左胸部进行心肺复苏；戴鑫按压近1分钟，陈伟没有反映，呼叫陈伟名字没有应答，后戴鑫从小车内取雨伞给陈伟遮雨，等待120救援；同时戴鑫向中恒公司负责人冯全庆报告情况，刘树松告诉甘名干陈伟掉落之事。
十多分钟后，120救援人员到达现场；戴鑫协助救护人员将陈伟抬至屋檐下，救护人员经瞳孔检查、血压检测和再次进行心肺复苏等抢救后宣布陈伟死亡。
（三）事故应急处置评估。事发后现场工作人员立即拨打了120急救电话，并按照指示对伤者进行急救操作。
企业按时上报了政府主管部门到场参与现场处置工作，符合事故应急处置程序。
四、事故原因分析
中恒新能源通过中间人介绍准备在大冶罗家桥吴天铺村金陈湾43号民房屋顶安装发电光伏板，业务人员与中间人一同来到该民房测量屋面尺寸，户主不在家，由中间人拆除门扣进入。
业务人员使用户主室内木梯搭设于二楼阳台通往屋顶天窗位置，在没有弄清屋面坡度和屋面瓦材质等基本情况，且在勘测员戴鑫劝阻当前不宜上屋顶（下小雨、屋面有水）测量的条件下，业务组长陈伟坚持自己冒险作业。由于坡面屋顶坡度（约22度）较大，屋面安装的陶瓷瓦易滑跌，雨天更湿滑；陈伟在失去监护、没有采取安全防护措施的情况下，独自一人踩踏陶瓷瓦测量屋面尺寸，因失稳滑跌坠落受伤，经抢救无效死亡，坠落高度约7.8m。
（一）直接原因
当事人陈伟对作业环境存在的安全风险认知不足，不听劝阻，雨天踩踏坡度较大的屋顶陶瓷瓦测量屋面尺寸，未采取有效安全防护措施，冒险蛮干，造成其滑倒坠落受伤，经抢救无效死亡。其人的不安全行为是造成此起事故的直接原因。
（二）管理原因
1.作业现场安全监督管理工作不到位。一是高危作业安全监护缺失，屋顶1人作业无安全监护。二是安全监督管理相关人员对现场监督工作不到位，业务人员勘测屋面未使用劳动防护用品和未采取安全措施的情况，以及陈伟雨天不听劝阻、冒险作业等违章行为，均没有被有效制止。
2.中恒新能源安全教育培训工作缺失。业务人员未接受入职三级安全教育培训、《安全知识培训考试》内容简单和当事人对屋面作业环境危险有害因素认知不足，自我保护的安全意识淡薄、安全技能欠缺，均反映其安全教育培训工作严重不足。
3.企业安全生产责任制不健全、落实不到位。一是未见企业全员安全生产责任制，各级人员安全生产职责不清。二是未见企业主要负责人落实本岗位安全生产职责的痕迹，其履职不到位。三是企业与员工补充签订的《安全责任状》内容不全面，缺乏执行与落实的依据。
4.企业安全生产保障不足、安全生产条件不足。一是企业安全生产规章制度和操作规程不健全，对下雨天气高处作业、屋面勘测等高危作业安全注意事项缺少要求。二是未见企业组织制定、落实安全生产教育和培训计划，员工安全教育培训工作缺少目标性，不能保证效果。三是未见企业安全投入措施计划，安全生产保障不足。四是未见企业组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，企业对经常进行的屋面瓦勘测与安装等高风险作业的安全管控级别不清，隐患排查治理责任落实不到位。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘察、管理人员及现场工人询问及公安机关提供的资料排除人为故意破坏及突发灾害因素影响。
五、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
陈伟，男，群众，身为业务组长，忽视自身安全，在勘测员劝阻，且未系安全带、未穿防滑鞋、未戴防滑手套的情况下，雨天冒险作业，失足坠落受伤，经抢救无效死亡，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定。鉴于已死亡，不再追究其责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议
1.冯全庆，男，群众，中恒新能源法人代表、主要负责人，落实生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作职责不到位，未能成立安全生产组织机构或安全生产领导小组，未能组织安全教育培训、建立安全管理制度和注意事项，未能有效督促业务员陈伟严格按照规章制度和操作规程施工等，对事故负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（二）（三）（五）项之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。
2.中恒新能源，未有效开展教育工作并督促公司职工严格落实作业过程中的安全防护措施，未能建立全员安全生产责任制，对事故的发生负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。
（三）其他处理建议
戴鑫，男，群众，中恒新能源勘测员，未能成功劝阻陈伟勘测屋顶，未起到安全监护作用。建议中恒新能源按公司内部管理制度给予处理。
六、事故整改和防范措施
（一）加强作业现场安全监督管理工作。一是重视和加强高危作业安全监护，保障屋顶人员作业中得到必要的安全监护与提醒。二是企业安全监督管理相关人员应加强对现场巡视检查工作，及时发现和制止业务人员未正确使用劳动防护用品、未采取安全措施等不安全情况，杜绝雨天不听劝阻、冒险作业等违章行为。
（二）切实开展安全教育培训工作。一是所有施工人员必须接受入职三级安全教育培训，并经考试考核合格后方可上岗。二是完善《安全知识培训考试》内容，增强岗位针对性，增加屋面作业环境危险有害因素辨识等方面的内容，切实增强员工自我保护的安全意识、提高其安全技能。
（三）建立健全并落实企业全员安全生产责任制。一是应按要求及时建立健全企业全员安全生产责任制度，明确各级人员安全生产职责，做到有章可依。二是重点落实企业主要负责人安全生产职责，严格按照安全生产法等有关要求履职尽责。三是完善《安全生产责任状》内容，严格落实责任考核，做到有章必依、违章必究。
（四）提高企业安全生产保障能力、改善安全生产条件。一是企业主要负责人和安全管理人员按要求参加相应的安全生产知识和管理能力培训，持证上岗。二是制定和实施企业安全生产规章制度和操作规程，特别应明确下雨天气屋面等高处高危作业的安全注意事项。三是组织制定和落实安全生产教育和培训计划，增强员工安全教育培训工作的目标性，保证效果。四是加大安全投入，增强安全生产保障。五是组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，划清屋面瓦勘测等高风险作业管控级别，落实隐患排查治理责任。
