一、事故概述和事故性质认定
2025年4月29日，大箕铺合园东南府小区5-103户在家居装饰装修过程中，发生一起高处坠落事故，造成一人重伤，直接经济损失约30万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2025年5月23日，经大冶市人民政府同意，成立由大冶市应急管理局牵头，大冶市公安局、大冶市总工会、大冶市住建局等单位组成的大箕铺合园东南府小区装饰装修工程“4·29”一般高处坠落事故调查组，并邀请大冶市纪委监委派员参加，对事故进行调查。调查组委托黄石安良技术咨询有限公司对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
经调查认定，该事故是一起因施工现场缺乏安全管理，安全交底不到位，安全防护措施不足和作业人员违章造成的一般高处坠落生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生相关单位和个人
1.施工方。曹帅帅，男，以个人名义承接设计业务，有自己的CS设计工作室，但未进行工商注册，无装饰装修资质证照。承揽了合园东南府小区5-103户的室内装饰装修设计与施工工程。曹中海，男，曹帅帅的父亲，装修作业现场施工负责人。曹树淮，男，自由职业，事故中的伤者，此装修作业的施工人员。
2.业主。杨晓燕，女；张志祥，男，杨晓燕丈夫；两人为合园东南府小区5-103户业主。
3.泵送作业者。罗业胜，男，事故中混凝土泵车所有者和泵送作业操作者。
4.混凝土销售中介。胡爱国，男，作为中介向客户提供混凝土销售服务。
5.黄石胜源商砼公司（以下简称胜源公司）。混凝土生产企业，该起事故中混凝土的销售单位。
6.湖北金碧优家物业有限公司（以下简称物业公司）。合园东南府小区物业管理单位，现有员工14人，负责人曹燕文。
（二）事故相关单位和人员之间的关系
1.工程发包与承揽者之间的关系。2024年11月，合园东南府小区5-103户业主杨晓燕经其哥哥介绍认识并聘请曹帅帅给她家的别墅做装修设计。2025年4月左右，杨晓燕与曹帅帅达成口头协议（草拟了合同初稿），以全包（包工包料）的方式将硬装工程（主要包括墙体改造、水电线路、泥瓦工程、木工工程、油漆工程、安装工程等）以69万元的价格交由曹帅帅负责施工。因双方对合同初稿部分条款未达成一致意见，而没有签订室内装饰装修施工正式合同。4月15日左右，曹帅帅委托其父亲曹中海召集施工人员和购买材料，正式进入合园东南府小区5-103户开展装修施工，业主杨晓燕向曹帅帅支付了第一批20万元装修款。同时，曹帅帅也口头委托曹中海负责现场施工的管理。
2.装修工程承揽者与施工人员之间的关系。曹帅帅口头委托自己的父亲曹中海负责装饰装修工程的施工组织。由曹中海召集曹树淮、曹祥利、曹树加、曹祥营等人开展施工作业，并约定按天向每人支付劳动报酬。
3.混凝土销售与购买者之间的关系。4月28日，合园东南府小区5-103户装修施工进入楼面混凝土现浇、梁柱混凝土现浇阶段。施工现场负责人曹中海遂联系胜源公司调度员电话，表达购买混凝土的意愿。调度员因不负责混凝土销售工作，遂向曹中海提供了有业务往来的胡爱国的电话，让两人商议混凝土购买事宜。曹中海与胡爱国约定由胡爱国提供混凝土，并帮忙联系一台泵车用于泵送作业。双方商定于29日12时30分开始浇筑混凝土，双方微信确定工程单，曹中海通过微信向胡爱国支付2825元（含泵车使用费1000元）。胡爱国接到项目后与有业务往来的胜源公司联系，向胜源公司购买了7方混凝土，并通过胜源公司的混凝土罐车送往了施工现场。
4.施工方和泵送作业者之间的关系。因施工需要的泵车较小，胜源公司无合适泵车。遂由混凝土购买方自备泵车开展混凝土泵送作业。胡爱国联系了江姓泵车司机，告知江某曹中海需要租赁泵车。因江某临时有事，抽不出时间，遂介绍同为泵车司机的罗业胜给曹中海。事故当天由曹中海联系罗业胜驾驶泵车前往合园东南府小区5-103户开展泵送作业。约定的1000元泵车使用费，由曹中海支付给胡爱国，胡爱国全额转给了江姓泵车司机，再由江姓泵车司机全额支付给了罗业胜。
（三）事故相关单位和人员的安全管理情况
1.劳动合同签订及保险购买情况。现场施工人员均未签订劳动合同，未购买相关保险。
2.安全教育培训情况。现场施工人员接受了曹中海作业前的口头安全交底，未接受安全教育培训。
3.劳动保护用品配备情况。曹中海给现场施工人员提供了安全帽。
4.事故现场的安全管理。现场施工作业过程中主要由曹中海负责，合园东南府5-103户业主张志祥父亲张某参与了施工现场监督管理。合园东南府小区物业对5-103户施工情况进行了备案、巡查。
（四）事故发生经过
4月29日13时38分，曹中海电话通知罗业胜去合园东南府泵送混凝土。14时4分，罗业胜驾驶泵车抵达合园东南府5-103户门前，然后操作泵车停车、架支腿、升背架，做泵送作业前的准备工作。14时14分左右，胜源公司派遣混凝土罐车将标号为C30的商砼送达合园东南府5-103户门前，罗业胜操作泵送车与混凝土罐车对接，并使用水和水泥砂浆对泵车管道进行润管。润管结束后，罗业胜将泵送车末端软管调整高度至合园东南府5-103户二楼浇筑窗口，让施工人员将末端软管推到需要浇筑的模具位置，然后罗业胜手持泵车遥控器上到二楼准备泵送混凝土。14时30分左右，曹中海站在正门二楼阳台左侧，曹树淮站在正门二楼阳台右侧，曹中海和曹树淮左右分别扶助泵送的混凝土末端软管（现场工人曹树加位于一楼客厅中间负责看模板，现场工人曹祥利和曹祥营站在二楼中空钢筋区域准备负责找平），罗业胜位于二楼客厅与二楼阳台门口处使用遥控器操作泵车，先排出泵送管道中的空气，后启动泵车。14时46分左右，泵车启动后末端软管大幅甩动，打破门楣大理石盖板，带动正在扶着末端软管的装修施工人员曹树淮使其从二楼跌落至一楼地面，曹树淮头部着地受伤，坠落高度约4.4m。
（五）事故现场情况
1.事故现场位置与布局。事故发生在合园东南府小区5-103户。5-103户位于该小区东南侧靠东端，坐西南户门朝向东北，为一户三层别墅，一层净空高约3.6m,二层净空高2.95m。5-103与5-104户门之间设置隔墙，隔墙深2.75m、高至二层屋檐，两户位于一层顶部高度的隔墙东北侧建设一体门楣，门楣上沿标高4.4m。原设计5-103户门前地面深2.75m、宽2.16m以上的空间没有封闭。
2.楼板浇筑情况。装修施工人员按照业主要求对入户玄关处的镂空区域进行浇筑楼板。勘察时，所加建的一层和二层房间顶部均已浇筑完成，使用木方支撑模板之中。加建的二层房间深2.75m、宽2.16m、高2.95m，其顶部模板被下方两侧的木方斜支撑，位于房间外的5-103户门楣装饰板有一个被砸破损的孔洞，孔洞内外有些洒落现已干固的混凝土。
3.末端软管情况。该混凝土泵车臂架末端输送软管长3m，直径125mm，为钢丝内衬橡胶材质的软管，从外观上观察，该末端软管没有被磨损和堵塞的情况。
（六）混凝土泵车及驾驶员情况
1.泵车情况。罗业胜驾驶的泵车为2013年购买的二手车辆。2007年6月上海汽车改装厂有限公司生产；型号：SG5270THB，最大砼输出量140m3/h，最大砼压力70bar；车牌号：鄂J92167，车辆类型：重型专项作业车，所有人：罗业胜，使用性质：营转非；行驶证注册日期：2007年12月19日，发证日期：2013年7月25日，检验有效期至2025年12月。
2.罗业胜持证情况。驾驶证准驾车型：B2，发证机关：湖北省黄冈市公安局交通警察大队，有效期：2016年12月29日至2026年12月29日；从业资格类别：J-货运，发证机关：黄冈市道路运输管理局，有效期至2028年5月28日。住房和城乡建设领域职业能力评价证书：职业工种：混凝土泵车操作，能力等级：高级，发证日期：2024年2月2日，证书有效期6年，要求每3年进行继续教育，发证机关：湖南省中机建协职业技能鉴定中心。
（七）事故人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。事故造成1人受伤，曹树淮，男，57岁，大冶市大箕铺镇水南湾村水南湾湾人。目前仍在大冶市中医医院接受康复性治疗。4月29日入院时诊断为：创伤性脑出血、脑挫伤、创伤性气胸、肺挫伤、重症肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折、中度贫血、脾损伤、鼻骨骨折、鼻咽部出血、乙型病毒性肝炎。根据《企业职工伤亡事故分类》（GB/T 6441-1986），可认定为损失工作日大于等于105日，符合重伤标准。
2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故直接经济损失约30万元人民币，主要为治疗费用等。
（八）天气及环境情况
大冶地区2025年4月29日天气：阴～晴，气温17～33℃，西北风1级；14时48分左右，现场环境温度和光线等环境条件满足作业要求。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故应急接报情况
事故发生后在施工现场的曹中海的儿子曹练练拨打了120急救电话，泵车司机罗业胜拨打了110电话。
5月8日，曹练练、曹帅帅、曹中海赴大冶市应急管理局办公室，向市应急局报告了事故情况。
（二）事故现场应急处置和医疗救治善后情况
120接到急救电话后，迅速赶赴现场救治，到达现场后将伤者带回大冶市中医医院急救。4月29日至6月10日，伤者在大冶市中医医院重症医学科治疗；6月10日从重症医学科出院，转入康复科做恢复性治疗。目前，有关善后赔偿仍在协商中。
（三）事故应急处置评估。事故发生后现场人员迅速拨打了120、110电话，将伤者及时送往医院治疗，未贻误事故抢救或者造成事故扩大。
四、事故原因分析
混凝土泵车泵送作业启动时，引起末端软管弹动的因素有多种，包括混凝土输送管及软管内空气未排尽、软管未固定好、混凝土流动性差、泵送压力不稳定、软管老化或损坏、作业人员操作不当、混凝土配比不当以及管道堵塞等。在泵送刚开始进行且混凝土尚未顺利流出末端软管之际，因混凝土输送管内存在空气等因素，会造成其末端软管振动和不稳定；当输送管内（清洗）不畅和泵送压力操作控制过大时，其振动幅度会更大，不稳定性会更强。
事发时，罗业胜刚开始操作泵送且混凝土尚未顺利流出末端软管之时，末端软管发生异常大幅弹动；因浇筑施工人员曹树淮与末端软管的安全距离不足，且被弹动的软管打击，又因曹树淮没有佩戴安全帽和安全绳，窗户临边无防护，造成其从二楼坠落至一层时头部直接撞击水泥硬化地面受伤。
（一）直接原因
混凝土泵车末端软管异常大幅弹动，打击浇筑点施工人员曹树淮并将其抛出门楣外；因曹树淮作业中没有佩戴安全帽、安全绳，造成其坠落后头部直接撞击水泥硬化地面受伤。
（二）间接原因
1.聘请无施工资质工程队伍。合园东南府5-103户业主在没有严格审核施工方相关资格证件，没有与施工单位签订书面施工合同和安全协议的情况下聘请没有装饰装修工程施工资质队伍施工，施工安全难以得到保证。
2.违规承揽装修工程。曹帅帅在没有取得装修施工资格和相关证照，不具备安全施工必要的管理能力和管理人员的情况下，违规承揽装修工程。
3.现场安全管理不到位。曹帅帅将施工现场的安全管理委托给不具备安全管理能力的曹中海。曹中海未能严格督促施工人员穿戴好劳动保护用品，未能制止施工人员违章作业，施工现场安全管理不到位。
4.安全交底和安全教育培训不到位。一是施工方未对现场施工人员进行必要的安全教育培训；二是施工方未编制工程施工组织方案，未采取安全防范措施，未组织施工人员进行安全技术交底，现场作业人员安全意识淡薄，缺乏基本的高处作业安全操作知识与安全防护常识；三是泵车司机罗业胜未明确告知现场施工人员泵送作业过程中的安全风险。
（三）其他可能因素排除
通过公安机关、应急管理部门、相关安全技术服务机构 等对事故现场勘察、现场工人及管理人员询问和事故现场综 合分析，排除人为故意破坏、突发自然灾害、身体疾病等因素。
五、有关责任单位、责任人员存在的主要问题
（一）当事人曹树淮。高处临边作业未正确佩戴安全帽等劳动保护用品，安全意识淡薄、自我防护能力欠缺。
（二）施工方。违规承揽室内装修工程，未按规定对施工人员进行安全交底和教育培训，施工现场安全管理不到位，未能及时制止施工人员的违章行为。
（三）泵车方。使用营转非车辆开展经营性混凝土泵送作业；未向配合浇筑的施工人员交代泵送过程中有关的安全风险和注意事项，未督促施工人员在泵送作业时与末端软管保持安全距离。
（四）合园东南府5-103户业主。未按照《住宅室内装饰装修管理办法》第九条要求聘请具备资质的施工单位施工，并签订有关住宅室内装饰装修书面合同。未按照《住宅室内装饰装修管理办法》第六条要求，未经批准，改变住宅外立面，在非承重外墙上开门、窗，进行违章建设。
（五）大箕铺镇综合执法中心。未能及时采取有效措施制止合园东南府5-103户的违建行为。
六、有关责任人员、单位存在的主要问题和处理意见
（一）有关公职人员的处理建议
1.刘金胡，男，群众，大箕铺镇城建办二中队中队长，负责熊家洲社区查违控违工作。未能有效制止辖区违法建设行为，对事故发生负有监管责任，建议由大箕铺镇给予诫勉谈话处理。
2.刘合仁，男，中共党员，大箕铺镇城建办副主任，分管熊家洲社区查违控违工作。未能有效制止辖区违法建设行为，对事故发生负有监管责任，建议由大箕铺镇给予批评教育处理。
（二）有关责任人员的行政处罚建议
1.曹帅帅，男，群众，对事故负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（一）（二）（三）（五）项、第四十四条第一款、第四十五条的规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。
2.罗业胜，男，群众，对事故负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十一条第（一）（二）（三）（五）项、第四十四条第一款的规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。
3.杨晓燕，女，群众，对事故负有责任，违反了《住宅室内装饰装修管理办法》第二十三条、第二十四条的规定，建议由市住建局依据《住宅室内装饰装修管理办法》第三十六条给予之规定给予行政处罚。
七、事故整改和防范措施
（一）认真落实法律法规和各项管理制度。事故相关人员要认真吸取事故教训，严格落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，做好个人安全防护，增强从业人员的安全意识、遵章守纪意识，坚决杜绝违章作业、冒险作业等行为。
（二）履行房屋装饰装修工程程序。业主应聘请持有相应资质证件的施工队伍，并签订分清双方安全责任的书面合同或安全协议。依法依规向物业公司和房屋管理部门报备装饰装修工程。加强现场施工安全监护与监督管理，及时发现和制止可能造成人员伤亡的不安全情况。
（三）规范队伍合法合规经营。施工队伍负责人应加强学习，提升管理水平，办理相应的资质证照，合规合法经营。与所召集的施工人员应签订合同，并履行风险告知义务，对施工人员进行必要的安全教育培训与安全技术交底。为施工人员提供安全帽等必要的劳动防护用品，并督促其正确佩戴。加强施工现场总体布局与把控，加强与各方的协调与联络，防范各类安全风险。市市场监督管理部门要严查无证无照经营，着力营造良好市场环境，应当坚持查处与引导相结合、处罚与教育相结合的原则，对具备办理证照的法定条件、经营者有继续经营意愿的，应当督促、引导其依法办理相应证照。
（四）强化泵送作业安全管理。混凝土泵车所有人应加强对泵送车辆的定期和日常维护保养并建立台账记录，对混凝土泵车进行定期性能检测并持有检验合格报告，禁止使用年久失修和功能缺陷的混凝土泵送车。混凝土泵送车辆的操作者应严格按照《建筑施工机械与设备混凝土泵和泵车安全使用规程》《混凝土泵送施工技术规程》施工，向配合浇筑的施工人员交代清楚末端软管使用有关的风险，特别是在刚开始操作泵送混凝土时应让浇筑施工人员与末端软管保持一定的安全距离。
（五）加强小区物业管理。重点加强小区范围内的日常安全巡查，加强与业主之间的沟通与协调，将物业管理工作做细做实，及时发现和劝诫各类违建行为，及时向执法部门报告，防范小区内因违建而发生不安全事件。
（六）依法严控违法建设。拆违控违领域主管部门要积极借助无人机航拍、监督人员巡查等手段，充分利用网络、微信等违建监督举报渠道，实现违法建设早发现、早制止。
