一、事故概述和事故性质认定
2025年9月25日，湖北翊通铸业有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2025年10月8日，经大冶市人民政府同意，成立由大冶市应急管理局牵头，大冶市公安局、大冶市总工会等单位组成的湖北翊通铸业有限公司“9·25”一般高处坠落事故调查组，并邀请大冶市纪委监委派员参加，对事故进行调查。调查组委托黄石安良技术咨询有限公司对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
经调查认定，该事故是一起登高作业人员未持证上岗、未落实公司危险作业管理制度造成的一般高处坠落生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位概况。湖北翊通铸业有限公司（以下简称为翊通铸业）
法定代表人：王会利
企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
统一社会信用代码：91420281MA496Y5L1R
成立日期：2018-12-04
注册地址：大冶市灵乡镇灵成工业园灵成路1号
经营范围：许可项目：货物进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：黑色金属铸造；钢压延加工；铁合金冶炼；金属材料制造；建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造；安全、消防用金属制品制造；金属制日用品制造；金属材料销售；新型金属功能材料销售；建筑材料销售；橡胶制品销售；高性能纤维及复合材料销售；机械设备销售；金属制品销售；销售代理；铸造用造型材料销售；对外承包工程；普通机械设备安装服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
翊通铸业为一家专业生产球墨铸铁管的股份制企业。该公司拥有300立方米高炉一座、75平方米步进式烧结机一台、70米双链带铸铁机一套、一拖二15吨中频炉两套、水冷金属型离心机四台、热模金属型离心机两台，连续退火炉、台式退火炉以及3条精整生产线等国内先进球墨铸管生产设备，配套检验设备及集尘罩、脱硫系统、布袋除尘系统、静电除尘系统、隔声封闭室、循环水池等环保设施，现有员工806人。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.安全管理机构设置和安全管理人员情况。翊通铸业下设铁厂、管厂、安环部、铁销部、管销部、财务部、行政部、企管部、质量部、采购部共10个二级部门，职工约806人，配置专职安全员10人。翊通铸业成立了以马某飞、丁某华为双主任的安全生产组织机构，公司主要负责人丁某华正处于安全生产培训取证阶段（于2025年7月7日入职，已报名参加主要负责人培训，待考试取证），公司安全总监刘某红、安环经理陈敦银2人取得金属冶炼专业《中级注册安全工程师职业资格证书》。专职安全生产管理人员黄某军、彭某、柯某林、周某军、彭某霖、张某等6人均取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》并在有效期内。
2.事故相关安全管理制度建立情况。公司建立并实施《安全教育培训管理制度》《安全生产责任及目标管理制度》《危险作业管理制度》等32项安全管理制度和《电工安全操作规程》《天车工安全操作规程》《维修工安全操作规程》等118项安全操作规程。
3.员工安全教育培训情况。刘某玉之前从事过低压电工工作，于2025年7月11日经大冶金康医院体格检查合格，2025年7月12日应聘入职翊通公司电工岗位，接受新员工三级安全教育培训考试合格后上岗，签订了《职工入职告知书》《上下班安全告知书》《员工个人安全承诺书》《职业危害告知书》。但刘某玉低压电工证件到期未复审，事故发生时其持有的低压电工证已过期。
（三）事故发生经过
2025年9月25日，翊通铸业铁厂烧结车间维修班4人上白班，上午维修人员各自开展生产现场照明灯安装更换及线路维护工作，刘某玉接到操作人员反映烧结车间圆通给料斗区域照明灯不亮的情况，烧结车间设备科也安排维修班对车间一盏照明灯进行更换。
11时30分左右，刘某玉在值班室吃午饭时向同事胡某水提出配合其安装照明灯的要求。
12时左右，维修班成员各自继续开展现场巡视与维护工作，刘某玉先去更换19号皮带区域的照明灯。
14时30分左右，刘某玉准备一盏新的（LED）照明灯并在维护班将电源线一端连接好，叫胡某水携带行车遥控器一同来到13-1#皮带平台，2人先确定照明灯安装位置和电源接线位置。刘某玉要求胡某水等他安装好照明灯，从行车上下来后，再操作行车行走至电源接线位置。商量好后，胡某水操作行车行走至烧结车间厂房西端第三跨圆通给料斗区域，刘某玉从13#皮带端头上到行车南端轨道梁，从轨道梁上行走至行车停放的位置，再从轨道梁上到行车横梁中部，胡某水将照明灯及其电源线传递给刘某玉，刘某玉在厂房顶部檩条上固定照明灯。
15时6分左右，照明灯固定好后，刘某玉将照明灯电源线另一端扔出跨过屋顶第四根横梁，然后从行车横梁南端下至行车轨道梁，沿轨道梁向第五根横梁方向行走，在准备下来的过程中突然坠落，坠落中身体接触其下方管道后继续掉落至二层钢板平台受伤，坠落高度约6m。
（四）事故现场情况
1.事故现场位置。事故发生在翊通铸业铁厂烧结车间。该车间位于翊通铸业厂区内东北角，为一栋使用彩钢板搭建坡屋顶和侧墙的钢结构厂房，呈东西方向建设，长70m、宽15m、屋脊高12m、屋檐高11m；厂房内分二层，主要安装烧结机及其配套设备设施，其中一层安装水封拉链等设备，二层安装点火炉、烧结机、输料皮带等设备设施，顶部安装一台单梁起重机（俗称行车）和多盏照明灯。事故发生在厂房西端第三跨屋顶新安装照明灯作业过程中。
2.事故车间照明设备安装情况。烧结车间厂房建成投产近十年，其屋顶及各层原设计安装的照明灯及电源线路大都已被锈蚀老化损坏，部分已进行过更换。烧结车间厂房西端屋顶原设计安装的两盏照明灯及其电源线路已损坏，投电试验时均不亮；重新安装的一盏LED照明灯，位于厂房西端第3跨屋脊北侧第一根檩条上，没有直达的通道与作业平台。
（五）事故人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，刘某玉，男，47岁，湖北省大冶市金牛镇龙山下村民委员会黄泥村刘锡庄屋湾人。
2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故直接经济损失为120万元人民币，主要为赔偿费用和丧葬费用等。
（六）天气及环境情况
2025年9月25日，大冶地区天气：多云～阴，气温22～25℃，东北风2级；15时6分左右，烧结车间停产，照明灯安装位置的光线和环境温度满足工作要求，但事发时其行走的行车轨道梁积灰，且轨道梁上面不平整，立足宽度有限，坠落起点位置光线不充足，单钩安全带在其行走过程中没有可滑移钩挂的点位。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故应急接报及响应情况
15时50分，翊通铸业向灵乡镇报告了事故情况。
16时12分，灵乡镇向大冶市应急管理局值班室口头报告辖区翊通公司发生一起事故造成1人受伤。
17时39分，灵乡镇向大冶市应急管理局报告事故中的伤者已死亡。
17时41分至48分，大冶市应急管理局值班室口头向大冶市委总值班室、大冶市政府总值班室、黄石市应急管理局报告了事故情况。
17时58分，灵乡镇向大冶市应急管理局值班室书面报告了事故情况。
18时40分至50分，大冶市应急管理局值班室书面向大冶市委总值班室、大冶市政府值班室、黄石市应急管理局报告了事故情况。
事故发生后，属地政府、大冶市应急管理局迅速到场参与现场处置工作。
（二）事故现场应急处置和医疗救治善后情况
胡某水听到异响发现刘某玉坠落后，立即向位于二层的操作班长余某军呼喊，正巡视至此的铁厂厂长薛某成听到呼喊声，与余某军一起立即赶到人员坠落地点救援，发现刘某玉面部着地，口鼻出血。
15时8分，薛某成拨打120救援电话，同时向公司安全总监刘某红和总经理丁某华报告情况。
15时28分左右，大冶市第二人民医院（金牛卫生院）120救护车到达现场，经救护人员现场检查处置，刘某玉在被送往大冶市人民医院途中死亡。
（三）事故应急处置评估。事发后现场人员第一时间开始施救，并立即向公司负责人报告事故情况，同时对事发现场进行了有效保护。医务人员到达现场后尽力对伤员进行抢救，政府主管部门到场参与现场处置工作，事故应急救援符合程序。
四、事故原因分析
刘某玉未取得电工或高处作业证件，穿橡胶鞋行走于高空工字钢轨道梁及行车轨道上，所佩戴的单钩安全带因无滑移钩挂点而无法使用。轨道梁上面存在积灰、不平整、踩踏宽度有限和光线不足等危险有害因素，容易滑跌失稳坠落。刘某玉踩踏工字钢轨道梁滑跌失稳坠落中，身体撞击其下方的管道，最终掉落至二层钢板平台。从刘某玉头部伤情和其使用的安全帽掉落至一楼的现场情形分析，刘某玉高处行走中安全帽带未扣紧，导致其坠落过程中安全帽与头部分离，造成其着地时头部无防护而直接撞击钢板平台受伤致死。
（一）直接原因
刘某玉安全意识淡薄，对作业环境中存在的安全风险辨识不足，未正确使用劳动防护用品，无证违章作业，导致从高处坠落且头部直接撞击钢板平台受伤，经抢救无效死亡，是造成此起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.施工安全措施不完善。一是安装照明灯的高处作业没有施工方案，未开具高处安全作业票，属典型的“无票作业”；二是作业位置和行走路线没有专用安全通道和作业平台，穿橡胶鞋行走于高处行车轨道梁没有采取可靠的安全措施。三是所使用的安全带为单钩单绳，无法有效解决人员行走过程中的钩挂需求。
2.施工监督管理不到位。一是作业的协作人员，对当事人行走轨道梁的危险行为没有纠正和制止，没有起到应有的安全监督互保作用。二是高危作业没有安全监督管理人员到场，没有安排专门的监护人员，穿橡胶鞋高处作业等违章行为没有及时被发现和制止。
3.安全教育培训工作不到位。一是低压电工未经专业操作技术培训、未按要求持证上岗。二是对当事人三级安全教育培训及考试内容不全面，试卷通用模板化，岗位针对性不强。三是企业相关安全管理制度和操作规程所要求的安全措施条款在工作中执行与落实不到位，当事人安全意识不强、安全技能欠缺等现象，均体现安全教育培训工作不扎实、不到位。
4.作业环境状况不佳。一是轨道梁上面积灰、不平整、踩踏宽度有限，容易滑跌失稳。二是轨道梁区域光线不足，对作业人员视野和判断力有一定影响。三是轨道梁上行走区域不方便钩挂使用安全带，又没有预设钩挂安全带的安全绳。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘察、现场工人及管理人员询问及公安机关提供的资料排除人为故意破坏及突发灾害因素影响。
五、政府部门安全监管单位监督管理情况
翊通铸业旺成新材料铸造高炉技改升级项目是我市近年来的重点项目之一。大冶市应急管理局在该项目初期，组织了省专家在旺成项目现场进行了现场踏勘，踏勘后发现，该项目经长时间停产，高炉等主要设备设施缺乏必要的检修维护，锈蚀破损严重，存在较大安全风险。为确保旺成项目过程中的生产安全，市应急管理局在2024年8月13日，向翊通铸业印发了《关于旺成新材料制造有限公司破产重整项目安全生产工作建议函》，提出了建立安全管理机构、组织开展设计复核、强化检修安全管理等具体建议。
大冶市应急管理局在项目正式开始改造施工后，成立了分管领导为组长，工贸股为成员的工作专班。专班人员在2024年8月至2025年9月期间，组织相关行业专家，深入施工现场开展帮扶指导37次。其中聘请省安全专家4次、黄石市安全专家6次、大冶市应急管理局安全专家16次。重点对该项目施工过程中安全管理制度落实情况、设计复核情况、危险作业管理、安全管理人员及特种作业人员持证等情况，进行了全面的督导指导。2025年9月12日，现场抽查特种作业人员持证情况时，对发现的1名无证作业人员当场责令清退，并依法依规对有关企业进行了立案处罚。
2025年9月上旬，该项目在进入后期施工阶段后，大冶市应急管理局持续强化了指导服务力度，针对高炉系统调试、煤气管道试压、关键岗位人员配备等关键环节，组织专家开展专项指导5次，协调了大冶市安全生产教育培训中心为企业专门开班各类特种作业人员，督促企业编制了高炉前开炉方案和应急预案及演练。9月10日，大冶市应急管理局再次组织了省专家组对旺成项目开展开炉前安全条件核查提出的13项整改意见。9月21日至23日，该项目点火前48小时，市应急管理局安排专班驻守现场，对高炉点火前的准备工作实行全过程监督，逐项确认整改措施落实到位，确保各项问题闭环管理。9月23日20点48分，高炉顺利点火，点火后，专班仍持续驻守现场，直至高炉运行各项参数正常后，才撤离。
灵乡镇分别于2025年2月14日、2025年6月对翊通铸业开展了二次安全教育培训会。协助大冶市应急局安全巡查检查26次，对于有限空间、动火、高空作业向企业主要负责人明确要求必须进行审批落实好各项安全措施等要求。督促企业完成行车检测，安装检测报警器及配齐安全管理体系等相关工作。
六、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
刘某玉，男，翊通铸业职工，个人岗位安全责任执行不到位，在未取得电工或高处作业证件，未做好个人安全防护措施的情况下登高作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于刘某玉已死亡，不再追究其责任。
（二）对有关公职人员的处理建议
胡某松，男，中共党员，灵乡镇安监办负责人，主持安监办日常工作。辖区同一企业连续三年发生生产安全事故，防范遏制生产安全事故工作成效不佳，建议由灵乡镇给予诫勉谈话处理。
（三）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议
1.丁某华，男，中共党员，翊通铸业总经理。督促落实本单位《危险作业管理制度》《安全操作规程汇编》不到位，对事故发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（五）项之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。
2.刘某红，男，中共党员，翊通铸业安全总监。未能制止和纠正违反操作规程的行为，未能制止未持证人员从事特殊作业工作，对事故发生附有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项之规定，建议由大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
3.翊通铸业，未严格落实公司危险作业审批、特种作业人员持证上岗等相关安全管理制度，对事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条、四十四条之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。
（四）其他建议
灵乡镇辖区同一企业连续三年发生生产安全事故，防范遏制生产安全事故工作成效不佳，责成灵乡镇政府向市政府做书面检查。
七、事故整改和防范措施
（一）加强施工组织管理。翊通铸业一是要对高处、电工等高危和特种作业编制施工方案，制定完善的组织措施、技术措施和安全措施，提供双沟安全带等完备的劳动防护用品。二是落实班前会制度，根据当班工作任务与性质，做好安全风险辨识和对施工人员的安全技术交底。三是做好人员分工与搭配，安排持有有效证件、具备相应能力的人员开展高危与特种作业。
（二）加强现场安全管理。翊通铸业一是要加强对高处作业现场的工作监护，指派专人实行作业监护，要求高处作业人员穿软底鞋。二是要加强安全管理人员对施工现场的安全巡视检查与监督管理，增强对高危施工作业的安全监督管理力量，及时发现和制止各类违章行为。三是要加强对行车等特种设备的使用管理，加大检查与考核力度，及时制止无证操作或未经专业培训人员的随意操作使用。
（三）加强安全教育培训。翊通铸业应依法建立健全教育培训制度，加强对“三类人员（安全生产主要负责人、安全管理人员和特种作业人员）”安全教育培训与考试考核，依法持证上岗。加强对施工作业人员入场三级安全教育培训，增强安全教育培训和安全技术交底内容的针对性和可操作性，将高处作业要求的工作程序、路径和安全措施要求讲细、讲透，切实增强作业人员的安全意识，提高其自我保护的安全技能，杜绝各类违章行为。
（四）开展事故警示教育。翊通铸业要对本公司3年来发生的生产安全事故原因与教训进行深入剖析，在公司内部通报事故具体情况，开展事故警示教育活动，增强全员安全生产意识。
（五）从严执法监督。灵乡镇、大冶市应急管理局、大冶市经济和信息化局要深刻汲取事故教训，严厉打击企业主体责任不落实、隐患排查治理不到位、安全教育培训不到位，特种作业人员未持证上岗等各类违法违规行为，推进全市工贸领域安全生产工作趋稳向好发展。
