一、事故概述和事故性质认定
2025年10月28日15时13分左右，湖北南沃生物科技股份有限公司在肥料库房屋面瓦修补工作中，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约110万元。
依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2025年10月30日，经大冶市人民政府同意，成立由大冶市应急管理局牵头，大冶市公安局、大冶市总工会等单位组成的湖北南沃生物科技股份有限公司“10·28”一般高处坠落事故调查组，并邀请大冶市纪委监委派员参加，对事故进行调查。调查组委托黄石安良技术咨询有限公司对事故原因进行技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
经调查认定，该事故是一起因施工人员违章作业，施工现场安全管理不到位造成的一般高处坠落生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
湖北南沃生物科技股份有限公司（以下简称南沃公司）
法定代表人：余某平
企业类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）
统一社会信用代码：91420281MA4913AD6L
成立日期：2017-08-25
注册地址：大冶市茗山乡上汪村上汪小区3号
经营范围：许可项目:肥料生产；饲料生产；餐厨垃圾处理；家禽饲养(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:生物有机肥料研发；肥料销售；生物饲料研发；农林废物资源化无害化利用技术研发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；化肥销售；环境保护专用设备销售；中草药种植；蚯蚓养殖；农业面源和重金属污染防治技术服务；畜禽粪污处理利用；智能农业管理；道路货物运输(网络货运)(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)
（二）事故单位安全管理情况
1.安全管理机构成立情况。南沃公司为一家由余某平（占股49%）和其子余某松（占股51%）共同持股的家庭式小微企业，余某平担任董事长、总经理，负责公司日常安全管理工作。南沃公司主要根据季节变化生产制作有机肥料，日常固定人员为余某平及其妻子、余某松、程某晴（余某平弟媳）共4人，余某松主要开铲车，程某晴为杂工。南沃公司成立了安全生产领导小组，余某平担任南沃公司总经理负责安全生产，持有《湖北省安全培训合格证书》并在有效期内。
2.相关安全管理制度制定情况。企业制定了《安全生产管理制度》《安全技术操作规程》，无全员安全生产责任制等安全管理制度。
3.相关员工安全教育培训情况。现场施工人员未接受作业前的安全教育培训。
4.劳动保护用品配备情况。南沃公司向屋面维修施工人员提供了安全帽、安全绳、安全带等必要的劳动防护用品；但是实际施工中未安装防坠网、便于悬挂安全绳的钢丝绳等安全设施，未穿戴安全帽、安全绳、安全带等必要的劳动防护用品。
5.事故现场的安全管理。现场施工作业过程中，南沃公司未对施工过程进行全过程监督。
（三）事故发生经过
2025年10月24日19时21分左右，南沃公司总经理余某平电话联系同村村民余文某，双方约定由余文某另行召集一人，共同负责维修更换南沃公司厂房屋面瓦，劳务报酬按日结算。
10月25日，余文某带领汪某军抵达南沃公司，开始对肥料库房屋面瓦进行维修更换，当日作业时间为8时至17时。此后至事发前，二人共计更换屋面瓦约100块。
10月28日8时，余文某与汪某军开始当日作业，上午共同配合铺设屋面瓦约30块。11时30分，二人暂停作业进行午间休息。
13时左右，余文某与汪某军恢复施工。余文某先行上至屋面中部固定上午已铺设的瓦片，汪某军则在地面进行材料准备。13时20分许，余某平驾驶铲车将汪某军送至屋面，安排其在水槽处固定上午已铺设的屋面瓦。
15时13分左右，位于屋顶中段、面朝东侧作业的余文某突然听到一声闷响，回头发现汪某军已不在原作业位置，随即看见汪某军坠落于厂房内地面上，坠落点水平距离屋面边缘约4至5米。
（四）事故现场情况
1.事故现场位置。事故发生在南沃公司肥料库房。该库房位于南沃公司厂区内东面，为一栋南北两跨钢结构坡屋顶和水泥硬化地面的单层厂房，呈东西方向建设，单跨长49m、宽23m、屋脊高8m、屋檐高6m，事故地点位于肥料库房北跨中部旧彩钢板屋面及其下方水泥硬化地面。
2.事故厂房屋顶结构。原坡屋顶使用彩钢板和亮瓦相间搭建，屋顶支撑横钢梁呈南北方向安装，屋面瓦的支撑钢檩条呈东西方向固定在横梁之上，彩钢板和亮瓦呈南北方向铺设于钢檩条上，钢檩条型号规格：C160×50（高160mm、宽50mm），相邻两根檩条之间的间距1.4m，彩钢板和亮瓦均为长6m、宽0.9m，多数彩钢板锈蚀严重，部分彩钢板被锈蚀穿透。其破损的孔洞位于肥料库房北跨中部靠近屋脊处，距离其下方水泥硬化地面（坠落）高度约7.5m。
（五）事故人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，汪某军，男，55岁，身份证号码42022119700XXXXXXX，湖北省大冶市茗山乡上汪村上汪湾人。系南沃公司请用修补屋面瓦的临时工。
2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故直接经济损失约110万元人民币，主要为赔偿费用和丧葬费用等。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
10月28日16时48分，茗山乡安监办向大冶市应急管理局值班室电话报告发生一起高处坠落事故。
10月28日17时15分，大冶市应急管理局值班室收到茗山乡书面报告。
10月28日18时18分，大冶市应急管理局值班室通过传真向大冶市委总值班室书面报告了事故情况。
10月28日18时21分，大冶市应急管理局值班室通过传真向黄石市应急管理局书面报告了事故情况。
10月28日18时26分，大冶市应急管理局值班室通过传真向大冶市政府总值班室书面报告了事故情况。
（二）事故现场应急处置和医疗救治善后情况
发现汪某军坠落，余文某立即呼喊位于厂房内的协作人员程某晴向总经理余某平打电话报告情况。
15时15分，余文某向余某松电话报告情况。
15时16分，余某松拨打120救援电话。
余某平接到电话立即赶到现场，发现汪某军仰面躺在地上，后脑及其周围地面流淌着血迹。余文某从屋顶下至地面，发现汪某军没有动弹，手边搁置一台手枪电钻。
15时30分左右，茗山乡卫生院120救护车到达现场，经救护人员现场检查确认，汪某军已死亡。
（三）事故应急处置评估
应急处置期间，茗山乡政府、大冶市应急管理局等领导高度重视，相关负责人靠前指挥现场救援处置，及时处置事故现场，全面排查和消除事故隐患，未造成次生事故。总体而言，政府、有关部门应急反应迅速、响应及时，响应程序合法，善后处理及时、妥当。
四、事故原因分析
（一）直接原因
当事人汪某军安全意识淡薄，在屋面瓦维修作业环境中，对踩踏锈蚀彩钢板存在高处坠落的安全风险认知不足，高处作业未使用安全带、安全帽等安全防护措施，是造成此起高处坠落事故的直接原因。
（二）间接原因
1.现场安全管理不到位。一是屋面维修工程未选择具备相应资质的单位及人员，作业人员资质与能力不足，且未签订正式合同及安全生产管理协议。二是未制定专项施工方案，缺乏明确的组织措施、技术措施与安全措施。三是现场安全措施不完善，未设置用于固定安全带的专用安全绳、未张挂防坠网，也未配备可供安全踩踏的移动跳板。
2.现场施工监督存在缺失。一是未明确现场负责人，对工作安排、执行过程及人员作业位置掌控不力，未能履行安全监督与互保职责。二是安全监护缺位，事发时无监护人员在现场，对作业人员高处作业未使用劳动防护用品的违章行为未能及时发现与制止。
3.安全教育培训不足。一是屋面维修作业人员均未经专门培训并取得高处作业特种作业操作证，存在无证上岗作业行为。二是企业未对维修人员开展安全教育培训，对作业前的安全技术交底工作落实情况的监督也不到位。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘察、现场工人及管理人员询问及公安机关提供的资料排除人为故意破坏及突发灾害因素影响。
五、有关单位存在的主要问题
（一）南沃公司。一是公司安全管理机构、安全生产责任制等制度不健全。二是对施工人员资质资格审查把关不严。三是对入场人员安全教育培训缺失。四是未预设防坠网等安全防护措施。五是未有效督促施工人员佩戴安全防护装备。
（二）监管单位。茗山乡城建办未能及时发现维修项目施工情况并履行建筑施工领域监管职责。茗山乡平安建设办安全监管不深不细，未发现南沃公司安全管理制度不齐全等问题。
六、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
汪某军，男，南沃公司请用修补屋面瓦的临时工。在未穿戴劳动防护用品的情况下，违章作业，不慎坠落，经抢救无效死亡，对事故负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[1]之规定，鉴于已死亡，不再追究其责任。
（二）对有关公职人员的处理建议
1.柯某月，男，群众，茗山乡城建办工作人员，负责茗山片区建筑施工领域安全监管。任职期间未掌握辖区钢结构建筑维修施工情况，未及时督促企业落实施工过程中的各类安全防范措施。对事故发生负有监管责任，建议由茗山乡给予诫勉谈话处理。
2.黄某清，男，中共党员，茗山乡城建办主任。作为建筑施工领域行业主管单位，未掌握辖区钢结构建筑维修施工情况，未及时督促企业落实施工过程中的各类安全防范措施，对事故发生负有领导责任，建议由茗山乡给予批评教育处理。
3.鲁某云，男，中共党员，茗山乡平安建设办副主任主持平安建设办工作。督促辖区企业落实安全生产规章制度不到位，安全监管不深不细，未能有效帮扶小微企业提升安全生产管理水平，建议由茗山乡给予批评教育处理。
（三）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议
1.余某平，男，群众，南沃公司董事长、总经理，全面负责南沃公司的所有工作。任职期间落实生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作职责不到位，未能建立健全公司安全生产责任制，聘请不具备施工资格的人员从事厂房屋面维修工程，未能督促施工人员严格按照规章制度和操作规程作业，对事故负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（一）（五）项[2]，第四十四条[3]之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[4]之规定给予行政处罚。
2.南沃公司，未认真落实企业安全生产主体责任，违法聘请不具备施工资格的人员从事厂房屋面维修工程、公司安全生产责任制度不健全、施工现场安全管理不到位等问题，对事故负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条[5]、第四十三条[6]之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[7]之规定给予行政处罚。
七、事故整改和防范措施
（一）严格外包工程安全管理。一是对屋面维修等危险性较大的外包工程，必须选择具备相应资质的承包单位及人员，并依法签订合同及专门的安全生产管理协议。二是加强外包工程的组织管理，对危险性较大的分部分项工程必须制定专项施工方案，明确组织措施、技术措施和安全措施。三是必须确保作业条件安全，为屋面维修作业提供符合安全宽度要求的踩踏平台，并视情况设置用于固定安全带的专用安全绳。
（二）强化现场作业安全监督。一是严格执行高处作业监护制度，对高危作业必须指派专人进行全程现场监护，确保各项安全技术措施落实到位。二是加强安全管理人员对施工现场的巡查与监督，特别要增强对高危作业的监管力度，做到对各类违章行为的及时发现与制止。
（三）严格落实安全教育培训。一是生产经营单位必须依法建立健全安全教育培训制度，严格对主要负责人、安全管理人员和特种作业人员（“三类人员”）进行培训考核，确保依法持证上岗。二是必须强化对所有入场作业人员的安全教育培训和技术交底，内容须具备针对性和可操作性，切实提升作业人员安全意识和自我防护技能，从根本上杜绝违章行为。
（四）严厉查处违法违规行为。属地政府要统筹好发展和安全，明确分工，严格落实属地监管责任，统筹乡镇城建、应急、综合执法等部门，联合开展安全生产领域执法检查，有效督促建筑施工领域企业安全生产主体责任落实到位，对违法建设行为要及时予以打击。
[1] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
[2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
[3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。生产经营单位应当关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。
[4] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。
[6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条 生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
[7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。
