关于开展2025年大冶市辖区内定点医药机构违规使用医保基金的跨部门 “双随机、一公开”联合抽查工作方案

为认真吸取央视连续曝光武汉市部分定点医药机构倒买倒卖医保“回流药”套取医保基金违法违规行为的教训，严厉打击药品领域违法违规使用医保基金行为，根据《省医保局办公室关于开展应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动的通知》（鄂医保办函〔2025〕18号）、《关于开展应用药品追溯码问题线索打击药品领域  违法违规问题专项查处行动的紧急通知》（鄂医保办〔2025〕18号）要求，结合我市工作实际，决定自5月1日开始集中三个月时间，市医疗保障局联合市卫生健康局和市市场监督管理局在全市范围内开展定点医疗机构医疗保障基金使用情况和定点零售药店规范医保管理的跨部门“双随机、一公开”联合抽查工作，具体如下：

一、检查对象

在大冶市辖区内定点医药机构中，分别按信用等级A类：≤5%、B类：5%～20%、C类：21%～60%、D类：61%～100%的比例，1次/年的频次随机抽取，作为检查对象，并向社会公布。

二、检查人员

医保、卫健和市场监管部门分别通过省“双随机、一公开”监管平台（以下简称省双随机平台）抽取本部门检查人员。市市场监管局及市卫健局按《大冶市医保定点医药机构“双随机、一公开”联合检查人员信息表》（附件1）要求将人员信息报送市医疗保障局统一汇总。

三、检查时间

2025年5月1日—8月31日

四、检查内容

卫健和市场监管部门结合自身职责开展抽查检查工作。

医保部门本次检查以药品追溯码疑点线索为主线，围绕定点医药机构2023年-2024年度违法违规使用医保基金问题开展检查。重点检查以下突出问题：一是倒买倒卖医保药品；二是串换医保药品；三是留存参保人 医保凭证空刷、套刷医保基金；四是伪造处方、先药后方；五是“进销存”不符；六是诱导协助参保人年底“冲顶消费”； 七是药师挂证或不在岗；八是未按规定保存监控视频；九是自查自纠成效差。

五、检查流程

（一）抽取检查对象名单。市医疗保障局通过湖北省“互联网+监管”“双随机、一公开”监管平台发起本次检查任务，按信用等级A类：≤5%、B类：5%～20%、C类：21%～60%、D类：61%～100%的比例、1次/年的频次随机抽取，确定被检查对象，由系统自动派发到联合检查部门。

（二）随机匹配检查人员。通过湖北省“双随机、一公开”监管平台随机匹配检查人员，检查组人员构成由医疗保障局和市市场监管局、市卫健局各抽1～2人。

（三）开展现场检查。牵头部门检查人员登录湖北省“双随机、一公开”监管平台，下载打印双随机实地核查表，并组织其他联合单位，完成抽查任务。按照“进一次门、查多项事”的要求，检查人员根据各自工作职责有序开展检查，分别进行现场检查并填写双随机实地核查表。检查过程中要尽量避免对检查对象正常经营的过多打扰。

（四）录入检查结果并公示。检查结果于检查结束后20个工作日内录入到湖北省“双随机、一公开”监管平台，并向社会公示。

六、检查要求

（一）加强沟通联系，密切协调配合。市医保局作为本次“双随机、一公开”联合检查的发起部门，应做好组织、协调工作。联合检查部门要按照联合抽查检查的工作安排，密切合作，确保联合抽查检查有序开展。

（二）统一监管服务，减轻企业负担。在联合抽查检查工作中，各部门要注重服务与监管相统一，执法人员在监督检查中要廉政执法，依法行政。要增强服务意识，主动接受企业咨询，为企业答疑解惑。

（三）做好信息公示，促进信用监管。联合检查工作要做好检查结果公示，及时录入检查结果，检查结果未录入的，视为未完成检查任务。各相关部门在行政审批、政府采购、国有土地出让、扶持资金发放、授予荣誉称号等工作中，依法将抽查检查及后续处理结果信息作为重要考量因素，开展联合惩戒，构筑“一处违法、处处受限”的社会共治格局。

七、后勤保障

联合检查工作人员交通、住宿费用由其所在单位按规定报销。

附件：

1.《大冶市医保定点医药机构“双随机、一公开”联合检查人员信息表》

2.《联络员信息表》

3.《实地核查记录表》

大冶市医疗保障局

大冶市卫生健康局

大冶市市场监督管理局

2025年4月27日

附件1：

大冶市医保定点医药机构“双随机、一公开”联合检查人员信息表

附件2：

联络员信息表