| 大冶市医疗保障局涉企“预防为主”指导清单(共4项) | ||||||
| 序号 | 指导事项 | 常见违法行为表现 | 法律依据及违法责任 | 发生 频率 | 建议 | 指导部门 (机构/科室) |
| 1 | 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。 | 1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； 2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关 资 料 ； 3.虚构医药服务项目。 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格： (一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；(三)虚构医药服务项目：(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。 | ★★ ★ | 避免本 项所列 的欺诈 骗保的 违法行 为发生。 | 大冶市医疗保障局 、 大冶市医疗保障基金核查中心 |
| 2 | 定点医药机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。 | 1.分解住院、挂床住院； 2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； 3.重复收费、超标准收费、分解项目收费； 4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设 施 ； 5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； 6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理(一)分解住院、挂床住院；(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费；(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施：(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条 第二款 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。 | ★★ ★ | 避免本 项所列 的医保 基金使 用违法 违规行 为发生。 | 大冶市医疗保障局 、 大冶市医疗保障基金核查中心 |
| 3 | 定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，按照规定保管财务账目等资料，按照规定报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，按 照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息，配合医疗保障等行政部门监督检查并提供真实情况等。 | 1.定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作； 2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料； 3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据； 4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息； 5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息； 6.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务； 7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；(六)除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。 | ★ | 避免本项所列的违法行为发生 | 大冶市医疗保障局 、 大冶市医疗保障基金核查中心 |
| 4 | 对城镇职工基本医疗保险工作的监督检查 | 用人单位不办理医疗保险登记，未按规定变更或注销登记等 | 【法律法规】《社会保险法》第八十四条:用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接.负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。 | ★★★ | 避免本项所列的违法行为发生 | 大冶市医疗保障局、大冶市医疗保障服务中心 |
