一、事故概述和事故性质认定
2025年8月25日，湖北中顶建筑工程有限公司在东风路学校食堂改造工程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2025年9月2日，经大冶市人民政府同意，成立由大冶市应急管理局牵头，大冶市公安局、大冶市总工会等单位组成的大冶市东风路学校食堂改造工程“8·25”一般高处坠落事故调查组，并邀请大冶市纪委监委派员参加，对事故进行调查。调查组委托黄石安良技术咨询有限公司对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
经调查认定，该事故是一起因建筑维修工程高处作业安全防范措施未落实，现场施工人员违章作业造成的一般高处坠落生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）建设单位概况
建设单位：大冶市东风路学校（以下简称东风路学校）
举办单位：大冶市教育局
法定代表人：吴春海
统一社会信用代码：12420281MB1776724M
注册地址：大冶市荟萃北路3号
该校是一所九年一贯制学校，目前有123个教学班、师生近7000余人。
（二）施工单位概况
施工单位：湖北中顶建筑工程有限公司（以下简称中顶公司）
法定代表人：柯某鹤
企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
统一社会信用代码：91420281MAED8KAB6L
成立日期：2025-03-12
注册地址：湖北省黄石市大冶市金山店镇金山大道 50-1号
经营范围：许可项目:建设工程施工;建筑劳务分包;文物保护工程施工;地质灾害治理工程施工;建设工程质量检测;建设工程勘察;地质灾害治理工程设计;地质灾害治理工程勘查;文物保护工程设计;人防工程设计;文物保护工程勘察;建设工程施工（除核电站建设经营、民用机场建设）;输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验;人防工程防护设备安装;民用核安全设备安装;燃气燃烧器具安装、维修;电气安装服务;施工专业作业;住宅室内装饰装修;建筑物拆除作业（爆破作业除外）;建设工程设计;建设工程监理;文物保护工程监理;地质灾害治理工程监理;水利工程建设监理;公路工程监理;水运工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目:对外承包工程;园林绿化工程施工;土石方工程施工;体育场地设施工程施工;普通机械设备安装服务;工程管理服务;工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）;金属门窗工程施工;工程造价咨询业务;渔港渔船泊位建设;房屋拆迁服务;城市绿化管理。（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。
中顶公司持有《安全生产许可证》证书编号：（鄂）JZ安许证字[2025]003280号，许可范围：建筑施工，有效期至2028年6月17日；《建筑业企业资质证书》证号编号：D242408500，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级，市政公用工程施工总承包贰级，钢结构工程专业承包贰级，地基基础工程专业承包贰级，防水防腐保温工程专业承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级，古建筑工程专业承包贰级，城市及道路照明工程专业承包贰级，环保工程专业承包贰级，有效期至2030年6月5日。
（三）工程概况、有关单位、人员之间的关系
东风路学校食堂改造工程内容包括：屋面瓦更换（总面积约1600㎡）、墙面油漆、二三层厨房操作间地面及吊顶改造、局部防水、消防整改等。开工时间：2025年8月14日。工程进度：至事发当日（开工后第11天），已完成墙面油漆，局部防水，厨房操作间地面及吊顶更换；8月21日开始对顶层屋面瓦（彩钢板）更换，已拆除旧彩钢板100块约1000㎡、吊运至屋顶80块约800㎡、更换60块约600㎡。
东风路学校通过公开招标的方式确定中顶公司为学校食堂改造工程中标单位，双方签订《学校建设工程施工承包合同书》，明确了工程概况、工程承包范围、合同工期、合同价款、工程实施、材料采购、工程监理、转包与分包和安全施工与工农关系等内容；同时东风路学校与中顶公司签订了《高空作业安全管理责任书》，明确工程内容、双方的权利和义务等内容。
东风路学校通过询价方式委托深圳群伦项目管理有限公司为学校食堂改造工程监理单位，王刚为现场监理人，但双方没有签订书面监理合同。
中顶公司施工管理员柯某凤通过朋友将屋面工程介绍给程某风，双方没有签订项目合同和安全管理协议。程某风召集其父亲程某和同村的卢某国、程某召、王某成、吴某胜、程某强等人实施屋面工程的具体作业。
（四）事故相关单位安全管理情况
1.安全管理机构设置和安全管理人员情况。中顶公司现有员工10人，设综合部、行政部、质检部、安全部，法人柯某鹤担任总经理，成立以柯某鹤为组长的安全生产领导小组，柯某鹤和安全管理人员柯某强均持有《安全生产考核合格证书》并在有效期内。
2.安全教育培训情况。屋面维修施工人员未接受作业前的安全交底和教育培训。
3.劳动保护用品配备情况。施工人员自行携带了安全帽、安全绳、工作服等必要的劳动防护用品；但是施工单位未安装防坠网、便于悬挂安全绳的钢丝绳等安全设施。
（五）事故发生经过
2025年8月21日，大冶市东风路学校食堂屋面瓦更换工程开工。
8月21日至23日，程某风、程某、程某召、吴某胜和程某强五人开展屋面更换作业。
8月24日，王某成加入了作业队伍，程某强在当日施工中手部受伤。
8月25日，程某风临时叫来程某强替代程某强，由程某风、程某、程某召、吴某胜和程某强五人开展施工作业。当天五名施工人员于6时开始作业，10时停工休息，下午2时继续开展作业。下午3时左右，天空开始下雨，雨水导致屋面湿滑，影响施工安全，在监理人和中顶公司施工管理员的要求下，五人从顶棚下来休息。16时左右，停止下雨，五人又返回屋面继续施工。17时左右，程某在屋顶安装固定螺丝，程某风、程某强、程某召和吴某胜四人共同抬起一块新的双层彩钢板前往铺设点位，程某召和吴某胜行走在前面，程某强位于程某风右手边行走在后，突然程某风和程某强同时立足的旧彩钢板端部被踩塌陷，程某风和程某强从塌陷处坠落。坠落中，程某风本能地抓住塌陷下方的钢架自救成功，程某强没有抓住钢架，头朝下掉落至学校食堂五楼地面。
（六）事故现场情况
1.事故现场位置与布局。事故发生在东风路学校食堂改造工程施工现场。该食堂位于学校东北角，坐北朝南，为一栋独立的五层建筑，第四层及以下为教职工和学生餐厅，第五层为篮球和羽毛球运动场，第五层顶部为钢结构框架支撑的彩钢板坡屋面。事故发生在第五层顶部坡屋面彩钢板更换施工现场。第五层坡屋面屋脊高13m、屋檐高11m，檩条呈南北方向安装于屋顶钢结构上，屋面彩钢板呈东西方向固定于檩条上，相邻两根檩条之间间距2.5m。
2.彩钢板屋面更换情况。旧彩钢板为双层压型钢板，上层厚0.6mm，下层厚0.5mm，中间夹设聚苯乙烯泡沫隔热层，单块彩钢板重约50kg；新彩钢板亦为双层压型钢板，上层厚0.6mm，下层厚0.5mm，中间夹设玻璃棉卷毡隔热层，单块彩钢板重约100kg。事发时屋顶中部和西北面旧彩钢板已部分更换；东面位置旧彩钢板被拆除，剩下钢结构和檩条框架；西南角屋面旧彩钢板固定螺丝已拆除，屋面叠放一些准备更换的新彩钢板和少量被拆除的旧彩钢板。
3.现场安全防护措施情况。西南角屋面的旧彩钢板上呈南北方向搁置两块被拆除的旧彩钢板，其中一块旧彩钢板端头、与新更换彩钢板相邻的一块未拆除的旧彩钢板上端塌陷，塌陷空挡长2.5m、宽1m；其下方为钢结构框架及其底部的五楼塑胶地面，地面遗留有当事人使用的一顶安全帽和一只鞋。施工作业面上方未预设用于钩挂安全带的钢丝绳，其下方未设置防止人员坠落的安全（兜）网。事发时施工人员在屋面作业中均未使用安全带，仅在屋面入口处堆放有4根安全带。
（七）事故人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，程某强，男，37岁，身份证地址：大冶市罗家桥街道办事处榨桥村程下湾55号。系程某风临时请来的施工人员，未取得《高处作业特种作业操作证》。
2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故直接经济损失约120万元人民币，主要为赔偿费用和丧葬费用等。
（八）天气及环境情况
大冶地区2025年8月25日天气：阴～多云，气温26～37℃，东南风1级。15时08分，大冶市气象台发布暴雨橙色预警，预计大冶市部分地区将在25日下午出现暴雨，并伴有9-11级雷暴大风。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故应急接报情况
8月25日17时28分许，事故现场施工拨打了110报警电话，报告了事故情况。
18时20分，黄石市应急管理局向大冶市应急管理局值班室反馈事故情况，要求核实相关信息。
19时55分至57分，市应急管理局值班室口头向黄石市应急管理局、大冶市委总值班室、大冶市政府总值班室报告了事故情况。
20时18分，市应急管理局值班室书面向黄石市应急管理局、大冶市委总值班室、大冶市政府总值班室报告了事故情况。
21时26分，大冶市教育局向大冶市应急管理局值班室书面续报了事故情况。
21时55分，大冶市应急管理局将续报信息书面向黄石市应急管理局、大冶市委总值班室、大冶市政府总值班室报告。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生时，行走在前面的吴某胜和程某召突然听到异常响声，同时感觉所抬起的彩钢板有异动，回头看到旧彩钢板塌陷一个孔洞，屋面不见程志风和程某强身影，程某召和吴某胜立即放下彩钢板前往查看，发现程某风趴在塌陷孔洞下方的钢架上，程某强坠落在食堂五楼地面。程某、程某召和吴某胜立即从屋顶下至五楼地面，发现程某强匍匐在地面，尚有微弱呼吸声，口腔流血，面部有血迹。17时30分，吴远胜拨打120电话。随后自救成功的程某风也从屋顶行至地面。十多分钟后，120救护人员到达现场，经救护人员现场检查后告知，程某强已基本没有挽救生命的可能。后程某风等工友协助医护人员将程某强抬上救护车，程某风跟随救护车一同前往大冶市人民医院罗家桥院区。20时39分左右，医院宣布程某强经抢救无效死亡。
（三）事故应急处置评估
应急处置期间，东风路街道、大冶市教育局、大冶市应急管理局等领导高度重视，相关负责人靠前指挥现场救援处置，及时处置事故现场，全面排查和消除事故隐患，未造成次生事故。总体而言，政府、有关部门应急反应迅速、响应及时，响应程序合法，善后处理及时、妥当。
四、安全监督管理情况
东风路学校在将工程发包给中顶公司后，按规章制度和中顶公司签订了项目合同、安全管理协议。在施工前3次组织施工单位、监理人员讨论具体施工细节和安全防范措施，形成了《施工方案》。8月23日东风路学校对施工工地进行了安全专项检查，发现了施工单位高处作业安全防护缺失和临时用电管理混乱的问题，并向中顶公司下达了隐患整改督办函，但未能采取有效措施督促企业整改到位并长期保持。8月25日下午，在收到大冶市气象部门极端天气的气象预警后，向中顶公司下达了暂停作业的指令，但未能监督施工人员执行暂停作业的指令。
五、事故原因分析
（一）直接原因
当事人程某强等对旧屋面彩钢板支撑强度不足和存在高处坠落的安全风险辨识不足，两人同时直接踩踏于旧彩钢板端部，致被踩的旧彩钢板塌陷；又因其高处作业未使用安全绳、安全带等劳动防护用品，造成程某强高处坠落至地面受伤，经抢救无效死亡，是造成此起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.维修人员不具备高空作业能力。中顶公司将高风险的屋面维修工程给不具有相应资质条件的个人，且未与相关人员签订书面合同和安全管理协议。
2.施工安全措施不完善。屋顶未设置安全绳用于悬挂安全带，致使施工人员因工作不便未使用安全带。在未使用安全绳的情况下也未采取施工作业面下方设置安全网、脚手架等其他安全防护措施，不能对施工人员进行全面、可靠的坠落防护。
3.施工组织与监督管理不到位。监理和中顶公司管理人员现场巡查不到位，没有对施工人员未佩戴劳动保护用品等危险行为及时纠正和制止。
4.安全教育培训不到位。劳务召集人对其所临时招募的劳务人员没有开展日常和专门的安全教育培训，寄希望于总包方实施，对其本身应尽的三级安全教育培训工作职责履职不到位。施工人员对《施工方案》及班前安全会所交代的安全措施未全面有效执行，当事人安全意识不强、安全技能欠缺等现象，均体现安全教育培训工作不扎实、不到位。
5.作业环境不佳。事发前因下雨停工，雨停后继续施工，彩钢板屋面有一定湿滑，人员容易滑跌失稳而产生对所站立彩钢板的冲击力。旧彩钢板更换屋面施工场所有限，且堆放新彩钢板，施工人员作业场所与站位受到一定的限制，造成人员集中施压彩钢板而致其被踩塌陷。
6. 监督管理松软。相关监督管理人员在事故前已发现施工人员作业过程中的违章行为，但没有采取有效措施督促企业整改到位。
7.施工手续不完备。未按照《建筑工程施工许可管理办法》向工程所在地的县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门申请领取施工许可证。
六、有关责任人员、单位存在的主要问题和处理意见
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
程某强，男，群众，忽视自身安全，在未正确穿戴劳动防护用品的情况下，违章作业，不慎坠落，经抢救无效死亡，对事故负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于已死亡，不再追究其责任。
（二）对有关监管单位和公职人员的处理建议
1.教育部门未能督促东风路学校食堂改造工程建设单位按照《建筑工程施工许可管理办法》要求申请领取施工许可证，未能督促施工单位做好现场安全管理。责成市教育部门对相关人员进行问责，问责结果报市安防委办备案。
2.王某元，男，中共党员，大冶市建筑装饰行业服务中心负责人，负责指导全市新建工程竣工后和既有房屋建筑装饰装修工程的文明、安全施工。未能及时发现并督促东风路学校食堂改造工程落实相关安全规章制度，督促施工单位做好现场安全管理。责成市住建局对王贤元给予批评教育处理。
（三）对有关责任人员和责任单位行政处罚建议
1.柯某鹤，男，群众，中顶公司法定代表人。落实生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作职责不到位，将食堂屋面维修项目交给不具备资质的人员施工，未能督促公司落实食堂屋面维修项目施工方案中提出的安全防范措施。对事故负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（二）项，第四十九条之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。
2.柯某鹏，男，群众，中顶公司东风路学校食堂改造工程项目负责人。落实生产经营单位安全管理人员对本单位安全生产工作职责不到位，未能有效督促施工人员落实高处作业的安全防范措施，制止和纠正高处施工人员违反操作规程的行为。对事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（四）（五）项之规定，建议由大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
3.中顶公司，未能做好施工现场的安全管理，未能督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，对事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十四条之规定，建议由大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。
（四）其他处理建议
1.事故涉及其他法律责任，建议当事各方通过相关法律途径解决。
2.陈某力，男，群众，中顶公司东风路学校食堂改造工程项目现场管理人员。未能及时制止屋面施工人员的违章行为，建议中顶公司按照公司内部管理规定予以处理，处理结果报市应急管理局备案。
3.监理人员对施工人员未佩戴劳动保护用品等危险行为未及时纠正和制止。建议东风路学校按双方约定给予处理。
七、事故整改和防范措施
（一）加强建设工程用工管理。一是按照建筑工程相关规定，严格审查劳务用工人员的资质条件。二是严格落实开工手续，应先签订合同及安全管理协议，手续齐全方可开工。
（二）加强高处作业施工安全措施落实。一是开展屋面高处危险作业前，应有严密的组织措施、严谨的技术措施、可靠的安全措施和可行的施工方案。二是应在屋面预设安全绳，以方便安全带的钩挂。三是酌情在高处施工作业及其可能坠落的下方预设安全兜网，严格落实高处作业“三宝（安全帽、安全带、安全网）”措施，特别是高处临边作业必须正确使用安全带、安全帽等劳动防护用品。
（三）加强作业现场安全监督管理工作。一是加强高处高危作业安全监护，指定监护人，对施工作业进行统一指挥与安全提醒。二是相关安全监督管理人员应加强现场巡视检查工作，及时发现并制止未使用劳动防护用品和踩踏彩钢瓦等不安全行为。三是监管部门要严格施工许可和现场监督指导工作，坚决制止不具备条件的建筑施工作业，杜绝资质挂靠和非法承揽与转包工程的行为。
（四）加强安全教育培训。一是各生产经营主体均应依法建立健全各自的教育培训等安全管理制度，加强对“三类人员（安全生产主要负责人、安全管理人员和特种作业人员）”安全教育培训与考试考核，依法持证上岗。二是加强对施工作业人员入场三级安全教育培训，增强安全教育培训和安全技术交底内容的针对性和可操作性，将《施工方案》中要求的工作程序和安全措施要求讲细、讲透，切实增强作业人员的安全意识，提高其自我保护的安全技能，杜绝各类违章行为。
（五）加强长效监管机制建设。市房屋建设维修领域安全生产监管部门要推动建设领域“市、镇（街道）、村（社区）”三级协同联动管理机制落地。探索多部门联动、信息互通，健全和完善长效的监管机制，实现房屋建设维修领域安全生产监管全覆盖。
