2021年6月1日16时30分许，大冶市志豪钢渣微粉有限公司新建钢结构厂房施工过程中发生一起高处坠落事故，造成1人受伤；6月10日5时15分许，伤者病情突然恶化，经黄石市中心医院抢救无效死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，经市政府同意，市安委办于2021年6月11日成立了大冶市志豪钢渣微粉有限公司“6·1”一般高处坠落事故调查组，由市应急管理局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局等单位参加，全面负责事故调查工作。同时，聘请专家对该起事故原因进行技术鉴定。
调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、专家分析论证和技术鉴定等大量工作，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质及相关人员的责任，同时提出了对相关责任人员的处理意见和预防同类事故重复发生的措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
大冶市志豪钢渣微粉有限公司（以下简称志豪公司），2013年5月30日注册成立，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），持有大冶市工商行政管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码914202810684405719;住所为大冶市还地桥镇下畈村下畈湾198号；法定代表人黄凡池（持有工厂商贸主要负责人资格证）。经营范围：钢渣微粉，钢渣水渣复合微粉，铁精粉破碎加工（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。
该公司自2013年5月30日注册成立至今，未从事营业执照范围内的生产经营活动。2018年11月，办理了《湖北省固定资产投资项目备案证》；2020年8月，办理了环评、排污许可等手续，2021年公司决定外包建设钢结构厂房。
（二）事故相关单位及人员
1、黄石市友鑫机械制造有限公司（以下简称友鑫公司），原光明机械厂，2017年9月15日取得《营业执照》，社会信用代码：91420281728311266B，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所为大冶市还地桥镇还桥村还桥大道35号，法定代表人陈卫平，注册资本300万元，成立日期2007年4月10日，营业期限：2007年4月10日至2027年4月9日，经营范围：通用机械制造、标准件加工，钢构制作及安装，销售五金材料（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。公司现有职工14人，占光明负责日常管理工作。
2、田小辉，男，42岁，大冶市罗桥街道团结村田子文湾人，个体工商户，在还地桥镇经营一家彩钢店面。
(三)工程发包、承包情况
2021年5月22日，经志豪公司维修工胡高中介绍，黄凡池与友鑫公司占光明电话联系，拟将约500平方米的钢结构厂房，以58元/平方米的价格发包；随后，占光明向田小辉电话询问新建钢结构厂房价格，田小辉报价50元/平方米。占光明约田小辉5月23日一同前往志豪公司洽谈承包事宜。
5月23日9时许，占光明和田小辉一行来到志豪公司，与黄凡池洽谈钢结构厂房建设项目的承包事宜（洽谈过程中，经营挖机的黄望明、销售石料的黄真茂和项目介绍人胡高中等五人在场）。黄凡池介绍新建钢结构厂房发包价格（58元/平方米），提出施工方也必须具备施工资质，并讲明安装施工中的安全责任由承包人负责等；占光明在和田小辉一同现场察看后，提出因人工和材料涨价，要求承包价格上调、解决工人中餐和机械帮助等问题。考虑到光明机械厂与志豪公司有其他机械维修业务往来，双方口头达成一致意见：500平方米的钢结构厂房工程项目，包工不包料，按60元/平方米单价承包，志豪公司提供员工中餐和铲车机械帮助，安装施工人员的安全责任由承包人自己负责。双方未签订书面承包合同或协议。
(四)事故地点概况
事故发生在志豪公司厂区内新建钢结构厂房施工现场，厂房呈东南往西北走向布置。事发时正在进行钢结构厂房西北端第一跨（跨距5.9m）、与东北面顶部第一根檩条（长6m）的对接电焊作业，该跨立柱为圆钢，直径325mm，高约8m；檩条为方钢，型号规格为80×40×3（mm)，长度6m，重约30Kg；施工作业高度约8m。
二、事故经过和应急救援处置情况
（一）事故经过
5月25日上午，田小辉带领陈三亚、吴四毛、黄龙高共4人来到志豪公司，与胡高中联系清理工地杂物后开工建设厂房。5月26日，胡高中向田小辉提出施工过程中存在质量问题，但当天未得到解决；5月27日8时许，胡高中向占光明反映此情况后，占光明与田小辉一起来到志豪公司解决了施工质量问题。
至6月1日上午，新建钢结构厂房13根钢管立柱及弧形横梁已建设完成，檩条由吊车起吊至顶部弧形横梁、并已焊接大半；16时20分许，志豪公司生产厂长黄兴廷到现场检查工作，黄龙高、吴四毛正准备焊接钢结构厂房西北端檩条。16时30分许，黄龙高在该跨靠东南端立柱顶部作业，吴四毛在该跨靠西北端立柱顶部作业，两人配合对钢结构棚西北端第一跨、东北面上部第一根檩条进行对接焊接施工；此时，黄龙高不慎从立柱顶部随檩条一同坠落地面，安全帽在坠落过程中脱落（坠落高度约8m）。
（二）应急救援处置情况
事故发生后，一旁的黄兴廷看到黄龙高趴在地面，头部流血，发出低沉的呻吟声，黄兴廷拨打120急救电话，向公司主要负责人黄凡池电话报告情况；地面施工的田小辉等人赶来，将黄龙高背负的安全带解下，为了争取救援时间，田小辉使用自己的面包车，和黄兴廷等一同将黄龙高送至就近的铁山区四医院救治。四医院医生对伤口进行处理后，认为当事人伤势较重，将黄龙高转至黄石市中心医院治疗。当日，黄凡池和占光明及其夫人均第一时间赶到医院看望伤者，医院对伤者进行了手术治疗，情况稳定。
6月10日5时15分许，黄龙高病情突变，经医院抢救无效死亡。
（三）应急救援评估情况
事故发生后，黄兴廷、田小辉立即组织现场人员对黄龙高进行施救，安排车辆将黄龙高送往铁山区四医院救治，后转至黄石市中心医院治疗。
在应急处置方面，有关部门及当地政府应急反应迅速，响应及时，程序合法，处置得当。
（四）善后处理情况
事故发生后，还地桥镇成立了由政法办牵头的事故善后处置工作小组，司法所参与调解。志豪公司积极做好了死者家属善后赔偿协商事宜，签订了调解协议书和谅解书，死者家属得到赔偿，没有出现上访现象，社会稳定。
（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡。死者黄龙高，男，50岁，大冶市还地桥镇下畈村下畈湾人。事故直接经济损失146万元（见附件1）。
三、事故发生的原因分析
（一）直接原因
当事人黄龙高在钢结构立柱顶部与吴四毛配合进行檩条对接安装施工，人员立足点较小，檩条自身重量（约30Kg)和长度（6m）,由于其在高处作业时不慎重心失稳，安全带没有正确钩挂固定、使用不当，导致其失稳后从高处坠落地面；同时，当事人安全帽没有扣紧在坠落过程中脱落，坠地后头部没有防护而受伤，是事故的直接原因。
（二）间接原因
1、钢结构建设项目违规发包。志豪公司违反建筑法律法规规定，钢结构厂房建设工程未进行规范设计，违规将钢结构厂房建设工程发包给不具备相应施工资质的队伍，未签订安全生产管理协议。
2、安全技术交底不到位。施工队伍不具备相应建设工程施工资质，未编制工程施工组织方案，未采取安全防范措施，未组织施工人员进行安全技术交底，现场作业人员安全意识淡薄，缺乏基本的高处作业安全操作知识与安全防护常识，违章冒险作业。
3、还地桥镇未履行属地管理检查职责。未将志豪公司厂区内新建钢结构厂房纳入监管范围，城建办未安排相关工作人员加强对该项目进行安全监管。
四、事故性质
经调查认定，志豪公司“6·1”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、责任划分及处理建议
（一）给予行政处罚的责任单位
1、志豪公司未认真落实企业安全生产主体责任，存在违法发包、安全教育培训、现场安全管理不到位，对事故负有责任。建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。
2、承包施工单位不具备钢结构专业承包资质，未编制工程施工组织方案，未采取安全防范措施，导致施工人员在没有安全保障措施的情况下从事高处作业，对事故负有责任。建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。
由于志豪公司新建钢结构厂房工程相关方未签订书面承包合同或协议，承包方涉及两个群体，相互对承包主体存在民事争议，志豪公司将向人民法院提请法律诉讼。大冶市应急管理局对承包施工单位依法给予的行政处罚，待人民法院裁定承包主体后予以启动实施。
（二）免予责任追究的人员
黄龙高，男，50岁，志豪公司本钢结构厂房建设工程施工作业人员（电焊工）。工作期间，未取得电焊工特种作业资格，未正确使用安全帽、安全带，违章冒险从事高处作业，对事故负有直接责任。鉴于黄龙高在事故后死亡，免予责任追究。
（三）给予行政处罚、处理的相关人员
1、黄凡池，男，68岁，中共党员，志豪公司法定代表人，持有工厂商贸主要负责人资格证。任职期间，违法将工程发包给不具备施工资质的队伍，未制定安全施工方案、未进行安全技术交底，现场安全管理不到位，对事故负有重要领导责任。建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。
2、黄兴廷，男，56岁，中共党员，志豪公司生产厂长，主管生产和安全。任职期间，未对外包队伍人员资格审查，未进行安全技术交底，现场安全管理不到位，对事故负有领导责任。建议志豪公司依照公司管理规定给予处理。
3、陈文，男，43岁，中共党员，还地桥镇综合行政执法大队支部委员，负责还地桥镇查违控违工作。未按照《黄石临空经济区·还地桥镇党政综合办公室关于印发<黄石临空经济区·还地桥镇查违控违管理办法（试行）的通知》（2020年7月6日印发）做好辖区内工业企业的查违控违工作，未及时发现志豪公司厂区内新建钢结构厂房的违规行为，对事故负有巡查监管责任。建议由还地桥镇给予通报批评。
4、周水生，男，50岁，中共党员，还地桥镇城建办主任，负责建筑行业领域安全监管工作。未按照《还地桥镇安全生产委员会关于印发<还地桥镇安全生产委员会及成员单位安全生产工作职责>的通知》（还安[2021]3号）、《黄石临空经济区·还地桥镇党政综合办公室关于调整区·镇安全生产委员会及安全生产专业委员会组成人员的通知》（区镇办发[2021]11号）规定，未认真履行成员单位和牵头单位职责，将志豪公司厂区内新建钢结构厂房纳入监管范围，对建筑行业领域安全监管不到位，对事故负有监管责任。建议由市纪委监委立案调查。
（四）其他建议
1、事故涉及其他法律责任，建议当事各方通过相关法律途径解决；
2、还地桥镇开展安全生产专项整治三年行动工作不深入，未严格督促安全生产委员会成员单位履行监管职责，工业企业厂房建设领域存在安全监管盲区，对事故负监管责任。责成还地桥镇政府向市政府作出深刻检查。
六、防范措施及建议
（一）志豪公司要严格落实企业安全生产主体责任，增强法律意识，规范工程发包管理；切实加强现场安全管理，高处作业时必须要求安全管理人员进行现场监护，采取必要防护措施，督促作业人员按“四不伤害”要求，认真开展施工前安全检查确认。
（二） 还地桥镇要严格按照安全生产“属地管理”要求，举一反三，将工业厂房建设纳入安全监管，明确安全监管部门；加大对辖区内（行业内）企业（工程项目）的安全生产监督管理，特别是“未批先建”项目，要重点实施安全监管，确保不留盲区，确保施工安全进行。
（三）市建设施工安全生产专业委员会要认真总结我市近年来建筑施工发生的高处坠落事故教训，牢固树立高处作业“隐患就是事故”的理念，深刻剖析事故原因，从机制体制、安全管理和技术要求层面上采取有效措施，出台相关指导意见，防范类似事故发生。
大冶市志豪钢渣微粉有限公司“6·1”一般高处坠落事故调查组
2021年8月31日
